Председателю совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, доктора наук Д501.001.86, созданного на базе Московского государственного университета имени М.В.Ломоносова,
академику РАН Черепащуку Анатолию Михайловичу
от (полностью: должность, место работы с указанием отдела, фамилия, имя, отчество)


ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять к рассмотрению и защите мою диссертацию на тему (название диссертации) на соискание ученой степени (доктор / кандидат) физико-математических наук по специальности (указать код специальности и ее расшифровку), отрасль наук: физико-математические. Диссертация подается к защите впервые (если не впервые, укажите обстоятельства предыдущих попыток).
СОГЛАСЕН на включение моих персональных данных в аттестационное дело и их дальнейшую обработку. Подтверждаю, что все представленные к защите данные и результаты являются подлинными и оригинальными, и, кроме специально оговоренных случаев, получены мной лично.



Число
 Подпись